河北省邢台市关于印发城乡居民基本医疗保险实施细则|河北省邢台市关于印发城乡居民基本医疗保险实施意见的通知(邢政发〔2016〕7号)

邢台市人民政府
关于印发邢台市城乡居民基本医疗保险
实施意见的通知

邢政发〔2016〕7号

各县（市、区）人民政府，开发区、大曹庄管委会，市政府各部门：

《邢台市城乡居民基本医疗保险实施意见》已经2016年3月18日市政府第三十七次常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

邢台市人民政府

2016年3月24日

邢台市城乡居民基本医疗保险实施意见

为贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神以及《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）要求，建立统筹城乡居民基本医疗保险制度，推进城乡居民医疗保障均衡化，依据《中华人民共和国社会保险法》、《邢台市人民政府办公室关于印发邢台市人力资源和社会保障局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》（邢政办发〔2015〕13号）等文件精神，结合本市实际，现提出如下实施意见。

一、总体要求与基本原则

（一）总体要求：以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，认真贯彻党的十八大、十八届三中、四中、五中全会和习近平总书记系列重要讲话精神，落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求，建立统筹城乡居民基本医疗保险制度。

（二）基本原则：坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则；坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；坚持权利和义务相统一的原则；遵循个人缴费、政府补助、集体扶持相结合的原则；筹资水平和保障标准与全市经济社会发展水平相适应的原则；重点保障城乡居民住院医疗需求，兼顾门诊费用适当补偿的原则。

二、主要内容

（三）参保对象和条件。

具有本市城乡户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民;外来经商和务工人员及其未成年子女在本市居住一年以上且未在原籍参加基本医疗保险的，可凭居住证参保;本市辖区内各类全日制普通高等学校（包括民办高校）在校生（以下统称大学生）。

中小学生及托幼机构儿童原则上应在户籍地参加城乡居民基本医疗保险。

参加城乡居民基本医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。

（四）参保登记和缴费。

1．城乡居民基本医疗保险参保登记

（1）城乡居民首次办理参保登记需提供的材料。

符合参保条件办理参保登记的参保对象应提供户口簿、身份证及其复印件、近期免冠一寸彩照一张。

符合参保条件的大学生提供学籍证明、身份证及其复印件。

（2）城乡居民参保应在规定的期限内持规定的相关材料到相应的机构办理参保登记。

同一户口薄内符合参保条件的成员须全部参保。城镇居民及农村居民分别持所需材料到户籍所在地居委会及村委会办理参保登记；外来务工、经商人员及其家庭成员到其居住地所在居委会或村委会办理参保登记。

居委会及村委会将参保信息汇总后上报所属街道办事处、乡（镇）政府。

大学生参保由各高校统一登记，并将参保登记信息报所辖区经办机构。其他教学单位可参照执行。

2．办理参保登记后，城乡居民应在规定的时限内办理缴费手续。

（1）城镇居民凭社会保障卡或医疗保险个人编号（居民身份证）到指定的联网银行缴纳应由个人承担的参保费用。

（2）农村居民参保由村委会负责以家庭为单位统一收缴参保费用并开具统一的收款收据，汇总后上缴到乡（镇）政府财政所；乡（镇）财政所开具行政事业单位资金往来结算票据，交县（市、区）财政部门城乡居民基本医疗保险财政专户。

（3）积极推进城乡居民参保人员持社会保障卡到就近的银行缴费网点的ATM机上进行自助缴费，实现银行代扣代缴。

（4）符合救助条件的城乡居民（以下简称救助人员）包括：最低生活保障对象；重度残疾人；低收入家庭中的未成年人和60周岁以上的老年人；重点优抚对象；农村五保供养对象；城镇“三无”对象；孤儿；其它符合规定的人员。

救助人员在参保时全额缴纳费用，再到户籍所在地县（市、区）的民政、残联部门申领财政补助。

（5）根据《河北省人力资源和社会保障厅、河北省财政厅、河北省教育厅关于进一步做好将大学生纳入城镇居民基本医疗保险工作的通知》（冀人社字〔2009〕73号）文件精神，市医疗保险经办机构协助所在辖区经办机构列出大学生参保补助资金核拨清单，按学校隶属关系分别报省财政部门、市财政部门核拨大学生参保补助资金。

3．城乡居民基本医疗保险的保险年度为自然年度。每年9月1日至11月30日为集中缴纳下一年度城乡居民基本医疗保险费的时间。

复退士兵、外出务工、经商的城乡居民个人参保缴费时间可根据实际情况在次年的2月份集中补缴。自缴费之日起享受相关待遇。

父母均已参加基本医疗保险的新生儿出生之日起视同参加城乡居民基本医疗保险，但需在出生后三个月内办理参保登记手续。

大学生医疗保险年度为当年9月1日零时至第二年8月31日24时。大学生毕业之年医疗保险待遇年度延长至当年12月31日24时（期间已就业并参加了城镇职工基本医疗保险的除外）。

4．连续参加城乡居民基本医疗保险四年的可折一年城镇职工基本医疗保险缴费年限。

（五）基金筹集和管理。

1．城乡居民基本医疗保险基金构成：参保居民个人缴纳的医疗保险费；各级政府的补助资金；社会捐助的资金；城乡居民基本医疗保险基金的利息收入；依法纳入的其他资金。

2．2016年参保城乡居民个人缴费标准为150元，各级财政补助标准为420元。建立城乡居民基本医疗保险的居民个人缴费标准及财政补助调整机制。各级财政对城乡居民参保补助标准按当年国家政策公布标准执行。按照财政补助分级承担机制，城乡居民基本医疗保险地方财政补助资金由市、县（市、区）财政列入年度预算。

未成年人和在校学生的父母或监护人有单位的，个人缴费部分可由父母一方或监护人所在单位负担。鼓励用人单位或村（居）集体对职工直系家属或村民个人缴费给予部分或全额补贴。

3．城乡居民基本医疗保险执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预、决算制度。城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。建立市级城乡居民基本医疗保险结算账户，用于异地就医结算。

4．城乡居民基本医疗保险基金主要用于支付普通门诊统筹基金（大学生普通门诊包干费用、普通门诊个人账户资金）、门诊特殊慢性病基金、住院统筹基金、意外伤害保险资金、大病保险资金、风险调剂金及政策规定内应由医保基金支付的费用。  

普通门诊个人账户资金和住院统筹基金分别列账，单独统计。

（六）医疗保险待遇。

1．普通门诊个人账户资金按每人每年60元的标准从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，用于支付参保居民在基层定点医疗机构门诊就诊发生的门诊费用或住院时自负部分，年终不清零，家庭成员可共享、可结转继续使用，可继承。

大学生普通门诊包干费用按每人每年60元的标准划拨，委托各高校包干使用，负责大学生的各类门诊费用，超支不补，结余下年度继续使用。

城乡居民基本医疗保险门诊统筹办法和一般诊疗费拨付方式另行制定。

2．门诊特殊慢性病待遇。全市统一规范门诊特殊慢性病种类、支付比例及统筹基金年度最高支付限额，具体如下：

糖尿病限4500元；脑溢血脑梗塞、脑血栓形成限3000元；慢性阻塞性肺气肿限2500元；慢性肝炎限3000元；肺结核病限2000元；精神病限1000元；艾滋病限7000元；高血压病限3000元；心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上限3000元；冠心病冠脉支架置入术后限3000元；老年痴呆症限4000元；肾病综合症限2000元；重症肌无力限3000元；癫痫限3000元；肝硬化失代偿期限4000元；帕金森氏综合症10000元；系统性红斑狼疮10000元；再生障碍性贫血10000元；恶性肿瘤10000元；血友病10000元；器官移植后抗排斥治疗10000元；慢性肾功能衰竭（尿毒症期）10000元。

患多种门诊特殊慢性病种的，最高限额以核定的所患病种限额累加计算，最高不超过10000元/年。

所有门诊特殊慢性病种待遇纳入住院统筹基金年度最高支付限额及大病保险年度最高支付限额计算范围。

门诊特殊慢性病诊疗实行定点医疗管理，在定点医疗机构就诊属于门诊特殊慢性病范围内的门诊检查、诊疗、用药起付标准400元，统筹基金支付比例60%。

门诊特殊慢性病门诊检查、治疗和用药范围，参照邢台市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病门诊检查治疗范围和门诊用药范围执行。

门诊特殊慢性病具体管理办法由市人力资源社会保障部门另行制定执行。

3．住院医疗待遇

（1）起付标准为：

统筹区内一级医疗机构100元，二级医疗机构400元，三级医疗机构1000元；转外医疗机构2500元。

（2）政策范围内的医疗费用支付比例为：

统筹区内一级医疗机构为90%，二级医疗机构为80%，三级医疗机构为65%；转外医疗机构为50%。

（3）参保居民一个自然年度内同一病种多次住院的，前两次住院执行起付标准，三次以上住院不再执行起付标准。

政策范围内的医疗费用是指在剔除各种政策规定个人先行自付的费用、超标准床位费、起付标准、全自费费用、限价材料的超限费用等之后的部分。

（4）城乡居民基本医疗保险住院统筹基金年度最高支付额度为15万元。

重大疾病医疗救治办法另行规定。

4．建立城乡居民大病保险制度。根据经济社会发展水平、医疗消费水平、基本医疗保险筹资能力、基本医疗保险保障水平等因素，每年从城乡居民基本医疗保险基金中按一定标准划出作为城乡居民大病保险的保费，城乡居民大病保险的承办公司通过公开招标确定。

在一个医疗保险年度内，参保居民大病保险的起付线为年度累计自付的政策范围内住院（含门诊特殊慢性病）医疗费用超过上年度我市城乡居民人均可支配收入〔（城镇居民人数×上上年度城镇居民人均可支配收入+农村居民人数×上上年度农民人均纯收入）/（城镇居民人数+农村居民人数）〕以上的医疗费用，由承办城乡居民大病保险的公司按照比例支付（大学生人数不列入城乡居民人均可支配收入的人数计算）。

城乡居民大病保险特殊用药支付政策由承办城乡居民大病保险的公司按照国家和省有关文件执行。

城乡居民大病保险的年度与城乡居民基本医疗保险年度一致，大病保险年度最高支付限额为30万元，享受大病保险特殊用药的参保居民最高额度在30万元的基础上作相应额度的增加。

城乡居民大病保险保费划入标准、起付线、支付比例、最高限额等可根据大病保险基金运行情况和政策的变化进行适时调整。

城乡居民大病保险实施办法另行制定执行。

5．城乡居民基本医疗保险、大病保险按照《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《河北省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》的规定，结合《河北省新农合药品及诊疗目录》执行。

住院医疗中使用的甲类药品、甲类诊疗服务项目全额纳入城乡居民基本医疗保险按规定的比例支付；使用乙类药品、乙类诊疗服务项目，个人需先自付5%后，再按照规定的比例支付。

城乡居民基本医疗保险体内置放材料的最高限价标准另行制定。

参保居民住院床位费支付标准，按照一级（含一级以下）医院床位费12元/日、二级医院床位费16元/日、三级医院床位费20元/日、重症监护室床位费50元/日的标准执行；低于规定标准的，据实结算，高于规定标准以上的部分，由个人自付。

6．参保居民符合计划生育政策规定的住院分娩发生的政策范围内的医药费用纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金支付范围，并设最高支付限额，具体标准为：单胎顺产500元，多胎顺产800元，单胎剖腹产2000元，多胎剖腹产2500元。因异位妊娠、病理性妊娠、产后并发症等产生的符合规定的住院医疗费用纳入住院统筹基金支付范围。

7．参保居民因急诊、急救就近在非医保定点医疗机构住院或出差、探亲等期间因急诊、急救在当地医保定点医疗机构住院的，按转外定点医疗机构的待遇标准支付住院医疗费。

8．经市、县（市、区）医疗保险经办机构备案转往本市以外医保定点医疗机构住院的按转外的待遇标准支付住院医疗费。

未经市、县（市、区）医疗保险经办机构备案在本市以外医保定点医疗机构住院的，起付线为3000元、住院政策范围内的医疗费用按40%的比例支付。

9．城乡居民建立意外伤害险制度。意外伤害险所需资金从城乡居民基本医疗保险基金中每年按一定标准划出，通过公开招标确定承办公司。参保居民因自身责任发生意外伤害所发生的门诊、住院医疗费，按照城乡居民基本医疗保险政策规定比例支付。

城乡居民意外伤害险实施办法另行制定执行。

10．参保居民跨年度住院的，定点医疗机构应在当年12月31日为住院的参保居民办理住院费中途结算手续，起付标准按一次执行。

11．参保居民因下列情况发生的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金、大病医疗保险基金不予支付：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在国外或港、澳、台地区就医的；因斗殴、酗酒、吸（戒）毒、自残、违法犯罪等所致的；按有关规定不予支付的其他情形。

（七）医疗保险服务。

1．城乡居民基本医疗保险按照“市级统筹，分级管理、风险调剂、分步实施”的原则，建立风险调剂金制度。每年从筹集的城乡居民（包括在校大学生，下同）基本医疗保险基金总额中按10%的比例提取风险调剂基金，并维持在当年度基金总额的10%，实行专款专用、收支两条线管理。县（市、区）原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的历年结余基金，留存各县（市、区）暂不上解。

城乡居民基本医疗保险市级统筹风险调剂金管理使用办法另行制定执行。

2．医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险业务查询服务，进行城乡居民基本医疗保险业务调查和统计；负责基金征缴和待遇支付等工作。   

市医疗保险经办机构负责协助本市辖区内大学生参加城乡居民基本医疗保险的相关工作；负责全市城乡居民基本医疗保险基金管理、预决算编制及运行分析，制定全市统一的城乡居民基本医疗保险业务经办流程，并组织实施。

各县（市、区）医疗保险经办机构负责经办本行政区域内的城乡居民基本医疗保险工作。

3．市、县（市、区）医疗保险经办机构开展城乡居民基本医疗保险所需正常工作经费列入同级财政年度预算，不得在基金中列支。

4．建立全市统一的城乡居民基本医疗保险网络信息系统，提高城乡居民基本医疗保险经办服务水平。

市人力资源社会保障部门负责城乡居民基本医疗保险信息系统建设及维护；

县（市、区）人力资源社会保障部门负责为辖区内定点医疗机构对接城乡居民基本医疗保险信息系统及相关设备的联网工作。

5．城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理，医疗机构的协议管理与退出机制由市人力资源社会保障部门确定，并在官网上向社会公布。

医疗保险经办机构与医疗机构之间按照属地化管理原则实行协议管理。市医疗保险经办机构与市区二级以上医疗机构（有专科特长的可放宽至一级）签订服务协议，县（市、区）医疗保险经办机构与各自辖区内医疗机构签订服务协议，乡（镇）卫生院负责本辖区内村卫生室（所）的管理。

服务协议应明确双方的权利、责任和义务。协议双方应认真履行协议，违反服务协议规定的，由违约方承担相应的责任。各医疗保险经办机构与医疗机构签订的服务协议应报送市人力资源社会保障部门。

6．医疗机构应当成立相应的管理机构，建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行城乡居民医保政策规定和医疗保险服务协议，配备专（兼）职管理人员，做好城乡居民医保的内部管理和服务工作。

7．参保居民需持人力资源社会保障部门统一制发的社会保障卡（未发放社会保障卡的持有效居民身份证）到定点医疗机构就医。社会保障卡实行首卡免费,如有遗失损坏的，由参保居民自行承担制卡费用。

8．城乡居民基本医疗保险定点医疗机构为参保居民提供医疗服务时应当认真核对患者身份和社会保障卡信息，严格执行城乡居民基本医疗保险政策的各项规定，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

9．参保居民因病情需要转往市外定点医疗机构治疗的，须携带社会保障卡及医院的转诊证明到参保地的医疗保险经办机构办理转院手续。

（八）费用结算。

1．参保居民在统筹地区定点医疗机构就诊发生的医疗费用，个人应负担的部分，由个人支付；统筹基金应支付的部分，由签订协议的医疗保险经办机构统一与定点医疗机构进行结算。不同参保区居民发生的费用，由市经办机构每季组织各县（市、区）进行交叉对账，结算差额。

2．参保居民非本人原因造成未刷卡或因急诊急救在非医保定点医疗机构住院治疗的，出院后持身份证、社会保障卡、住院发票等医疗保险经办机构规定的材料到参保地医疗保险经办机构申请支付医疗费用。

3．参保居民因突发疾病在门诊抢救死亡所发生的医疗费用，视同一次住院医疗费用，参保居民家属持医疗保险经办机构规定的材料到参保地医疗保险经办机构申请支付医疗费用。

4．参保居民办理入院前因同一病种在定点医疗机构发生的门诊诊疗费与转入住院的费用纳入住院费用一并计算，定点医疗机构未将其纳入住院费用的，参保居民可凭缴费发票和相关证明材料到参保的医疗保险经办机构按住院政策规定支付。

5．医疗保险经办机构应按月与定点医疗机构结算费用时预留5%的服务质量保证金，根据季度考核结果返还。

考核办法由市人力资源社会保障部门、市财政部门另行制定执行。

（九）监督管理。

1．市、县（市、区）人力资源社会保障部门、财政部门应加强基金支出监督管理，市、县（市、区）医疗保险经办机构要严格按照有关政策规定及医疗保险服务协议确定的支付范围，加强基金支付审核，任何单位和个人不得擅自扩大基金支付范围、提高医疗待遇支付标准。

2．市、县（市、区）医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，定期向市人力资源社会保障部门报送城乡居民基本医疗保险基金收支情况及其他报表，适时对基金收支情况进行运行分析和预测分析。

3．城乡居民基本医疗保险工作人员在城乡居民基本医疗保险服务、管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

4．市、县（市、区）人力资源社会保障部门设立举报电话，通过网站、邮箱等多种投诉方式，接受、鼓励参保人员及社会各界人士广泛监督，并接受市、县（市、区）审计、财政部门的审计和监督。

（十）基层工作流程。

县（市、区）政府负责本辖区城乡居民参保组织工作，并将乡（镇）政府、街道办事处辖区内城乡居民参保工作情况纳入政府工作年度目标考评。乡（镇）政府、街道办事处负责本辖区城乡居民基本医疗保险的参保组织、基金征缴和政策宣传工作；居委会负责本辖区内城镇居民的参保及参保资金征缴工作；村委会负责对农村居民按村、组、户进行登记造册、统计工作，并收取个人应缴资金。

乡（镇）、街道医疗保险经办机构在收缴居民参保资金的同时，要以街道、村为单位，认真仔细核实参保居民名册、资格和证明材料等，并按乡镇(街道)、村、组、户列序及时录入参保居民完整信息,并向制卡机构申请制作、发放社会保障卡。

三、组织领导

（十一）加强领导。整合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务，关系城乡居民切身利益，涉及面广、政策性强。各县（市、区）、各有关部门要按照全面深化改革的战略布局要求，充分认识这项工作的重要意义，加强领导，精心组织，确保整合工作平稳有序推进。

（十二）职责分工。市人力资源社会保障部门是城乡居民基本医疗保险工作的主管部门，其所属的医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险的具体承办工作；县（市、区）人力资源社会保障部门及其所属的医疗保险经办机构，按照要求，具体负责本辖区内城乡居民基本医疗保险工作。

发改、财政、审计、卫计、民政、教育、公安、食品药品监督、残联等部门，按照各自的职责范围，配合做好实施工作。

（十三）做好宣传。要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，宣传经验亮点，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。